■　体の掃除屋　腎臓を知ろう！
■　トピックス　バックナンバーのご案内

　腎臓は濾過装置のようなもので、いわば体の掃除屋さんです。しかし慢性になると根治療法も確立されておらず、重症化すると人工透析を受けなければならなくなったり、体力がなくなったり、食事制限が必要だったり、日常生活のADLに重大な支障をきたす病気でもあります。

≪腎臓の病気≫

a. 急性糸球体腎炎症候群(acute nephritic syndrome)
　A群β溶レン菌による上気道あるいは皮膚感染(トビヒ・咽頭炎など)が先行感染となることが多い。
　症状の起こるメカニズムは、喘息やアナフラキシーなど好塩基球や肥満細胞から脱顆粒したケミカルメディエーター｛ヒスタミン｝放出による�T型アレルギーと違い、抗原病(慢性関節リュウマチやSLE)に多い抗原抗体反応で起こる細胞性免疫障害による�V型アレルギーが関係あると推測されています。
溶レン菌が入るとこれを排除する為に補体（IｇGが主体）が溶レン菌を攻撃します。
完全に破壊しきれないで補体と溶レン菌(抗原)が引っ付いたまま(免疫複合体)組織に沈降すると、活性酸素によって正常細胞まで攻撃すると組織障害が起こります。糸球体にたまってくると組織障害を起こします。
＜臨床所見＞
　 感染後、1〜3週間後、血尿が出ます。
　溶レン菌感染後１〜3週間後、血尿(全例に見られる)・蛋白尿(軽度)・高血圧(軽度〜中等度)・GFR低下・浮腫・欠尿が起こり、急激に症状が出ます。
＜経過・予後＞　
　 3ヵ月が勝負。
　多くは、３ヵ月以内に尿や腎機能が正常に回復するが、軽度の蛋白尿や血尿が残る例や、軽度腎機能障害が残り緩やかに進行する例、急速進行性糸球体腎炎症候群を示し腎不全になることもあります。
＜治療法＞　
　 抗生剤がfirst choice　ステロイドは使いません。
　糸球体腎炎を根治させる薬物療法はありませんが、自然に治る可能性が大きく、感染を治療する抗生物質が最初の段階のファースト・チョイスとなります。ステロイドを使用すると免疫力を下げ、二次感染を作りやすいので、溶レン菌感染を悪化させることが多いので使用すべきではありません。食事療法と安静、利尿薬と血圧降下薬を中心に対症療法を行います。　

b. ネフローゼ症候群
　高タンパク尿(１日３.５g以上が続く)・低蛋白血症(血清総タンパク６．０g/dl以下・血清アルブミン３．０g/dl以下)・高脂血症(血清総コレステロール２５０mg/dl以上)さらに浮腫を起こす症候群です。
　糸球体壁はマイナスになっているのですが、膜がプラスにチャージすると陰性タンパク(アルブミン)が糸球体壁をすり抜けてしまいます。また糸球体壁にあいた穴も大きくなります。血管中にたんぱく質が少なくなると膠質浸透圧によって、水が周囲組織に入っていき浮腫を起こします。
　この状態になると、フィードバック機能で肝臓にアルブミン合成を指示します。肝臓はアルブミン合成の副反応でコレステロールを作ってしまいます。

＜分類＞

　一次性ネフローゼ症候群

1. 微小変化型ネフローゼ症候群(minimal change type nephriticsyndrome:MCNS)
   
2. 巣状糸球体硬化症(focal segmental glonerulosclerosis:FGS)
   
3. 膜性腎症(membranous nephropathy:MN)
   
4. 膜性増殖性糸球体腎炎(membranoproliferativeGN:MPGN)
5. 増殖性腎炎

　二次性ネフローゼ症候群をきたす主な疾患

1. 全身性疾患
   1 糖尿病
   2 全身性エリテマトーデス
   3 シェーンライン・ヘノッホ紫斑病
   4 アミロイド−シス
2. 薬物、化学物質　　
   1 金
   2 水銀
   3 ペニシラミン
   4 ブシラミン
3. 感染症
   1 Ｂ型肝炎
   2 マラリア
   3 梅毒
   4 住血吸虫症
4. 悪性腫瘍
   1 癌
   2 ホジキン病
   3 その他のリンパ腫
5. その他
   1 妊娠中毒症
   2 悪性高血圧症

　透析患者の内６０％は糖尿病性腎障害といわれています。
　薬物性としてはリウマチ薬による腎障害から二次性ネフローゼ症候群になる例があります。遅効性リウマチ薬は特に注意が必要です。

＜治療法＞　
組織型によって違います。
＊微小変化型・軽度膜性腎症・軽度メサンギウム増殖性糸球体腎炎副
　−　腎皮質ステロイドが有効。
＊中等度以上ノメサンギウム増殖性糸球体腎炎・膜性増殖性糸球体腎症・densedeposit糸球体腎炎・中等度以上の膜性腎症・ＦＧＳ
　−　副腎皮質ステロイド、免疫抑制薬、抗血小板薬、抗凝固薬の単独または併用

□　非薬物療法
　ライフスタイル改善が最重要です
　以前は、高たんぱくを摂ることが必要とされていました。しかし最近は、カロリーは十分摂る必要がありますが、蛋白質は取りすぎてはいけないことがわかってきました。肥満にならないように、標準体重の維持を心がけましょう。

□　薬物療法

＊原因療法

1. 副腎皮質ホルモン　
   初期量が最も多く、少しずつ減らして(漸減療法)いきます。微小変化型にはこれだけで治るほどよく効きます。膜性腎炎４０％に効きますが、膜性増殖性腎炎や巣状糸球体硬化症ではこれのみでは治療困難(ステロイド抵抗性)で減量中に再発を繰り返すものをステロイド依存性といいます。
2. 免疫抑制剤
   ステロイド抵抗性や依存性疾患に単剤やステロイドと併用で使われます。骨髄抑制や、長期大量投与による癌の発生に注意します。
   アザチオプリン・シクロホスファミド・サイクロスポリン・ミゾリピンなど。

＊組織障害を予防する療法

1. 抗凝固・抗血小板療法
   ネフローゼ症候群は、血栓を作りやすくなります。また糸球体内部で出来た血栓は糸球体を硬化させます。
   ア） 凝固血栓融解療法　・・・ヘパリン・ワーファリンなど
   イ） 血小板機能抑制　・・・ジピリダール・塩酸ジラゼプなど
2. 抗高脂血療法
   シンバスタチン・メバロチン・スタチン系薬剤などが使われるフィブラート系は
   横斑筋融解症が起こることがあるので注意が必要です。
3. ACE阻害剤(降圧剤)
   糸球体内圧減少によって、タンパク透過性低下と糸球体硬化抑制が期待できます。腎臓でも分解されますので、ネフローゼなど腎障害があると、血中濃度があがることがあります。

＊浮腫に対する治療

1. 利尿剤
2. アルブミン補給

□　ANCA関連腎炎(ANCA-associated glomerulonephritis)
　ステロイド抵抗性疾患です。抗好中球細胞質抗体によって、好中球が影響を受け、糸球体の側が壊死します。毛細血管・基底膜が裂けてボウマン腔内にフィブリンが引っ付いて糸球体に半月体を形成します。このため急激に腎機能が低下します。炎症の強い疾患で、急速進行性糸球体腎炎を起こすことが多い病気です。

＜治療法＞　
　 基本は副腎皮質ステロイド剤

カクテル療法　
　急速進行性糸球体腎炎のような炎症の強い腎炎に使用副腎皮質ホルモン剤に免疫抑制剤（シクロホスファミド・アザチオプリンなど）抗凝固剤(ヘパリンやワーファリン)、抗血小板剤（ジビリダモールやジラゼブ）を組み合わせて行う治療法。パルス療法が効かない場合に使われます。
パルス療法　
　ソルメド　1日１ｇ　３日連続静脈注射します。プレドニゾロンは使用しません。
低カリウム血症を起こすことがあるので注意が必要です。
いずれもステロイドを使用するときは、脂肪分布異常から起こる野牛肩(Buffalo　hump)・低カリウム血症に十分注意します。
血漿交換療法　
　劇症型、特に抗糸球体基底膜抗体によるものに使用
腎不全が進行している時は、透析療法をすることもあります。

□　急性腎不全

　急速に糸球体濾過量が低下した状態です。成人急性腎不全の７０〜７５％は腎前性要因と急性尿細管壊死によると言われています。
　尿中への排泄が下がる為に急性腎不全は原因によって分類されます。

急性腎不全の原因

＜症状＞

1. 小分子溶質の増加
   　血中尿素窒素（ＢＵＮ）・クレアチニン・尿酸など小分子溶質の排泄が低下するため、これらの血中濃度が上昇します。
2. 尿量の減少
   　1日の尿量が400ml以下のものを乏尿型急性腎不全・400mlを超えるものを非乏尿型急性腎不全・100ml以下を無尿といいます。
3. 電解質の異常
   　低ナトリウム血症・高カリウム血症・高リン血症がみられます。
4. 酸塩基平衡の異常

＜治療法＞

1. 利尿薬　　乏尿型腎不全を非乏尿型腎不全に換え重症度を軽減します。
2. 0.5〜３μg/kg/分の少量ドーパミンで小葉間動脈・輸入細動脈・輸出細動脈を広げる作用があり、腎血流を増加させます。
   

□　慢性腎不全

　慢性に経過する腎疾患のために徐々に糸球体濾過量を初めとする腎機能全般が不可逆的に低下した状態です。慢性糸球体腎炎の内６０％がIｇA腎症といわれています。
　 根治療法は確立されていず、人工透析になる場合が多いのですが、最近東京大学医学部でIgA腎症発症に関与されていると考えられている遺伝子「セレクチン」の二種類の特定部位に異変を持つ人が多いことが判りました。新しい治療薬開発につながっていくでしょう。

＜原因＞
　慢性糸球体腎炎・糖尿病性腎症・高血圧硬化症・嚢胞腎などが多い。発症様式は異なるが、最終的には、蛋白尿や高血圧、血中クレアチニン濃度の上昇といった二次性糸球体障害に進展していきます。

＜症状＞

1. 心血管系異常
2. 神経系の異常
   　手足(特に足)　遠位側に末梢神経障害が起こり、手足の麻痺や持続する足のチクチク感、灼熱感があります。脳症として嗜眠、精神混濁、集中力低下、不眠などが見られます。筋肉の痙攣や全身痙攣の見られることもあります。
3. 消化器症状
   　味覚異常、食欲不振、嘔気、嘔吐、腹満感、下痢など
4. 電解質異常
   　低ナトリウム・高カリウム・高リン・低カルシウム血症・代謝性アシドーシスが見られます。
   カリウム制限とアシドーシスの是正が大切です。

診断のキーポイント

高K血症の原因

＜高カリウム血症の治療＞
緊急の高K血症・・・カルシウム塩(10％CaGluconate：カルチコールを１０〜２０ｍｌ静注します。
K濃度を下げる方法・・・重炭酸ソーダの静注とブドウ糖＋インスリンの持続点滴が行われます。
K除去・・・K交換樹脂(Polystyrene　sulfonate：ケイキサレートやカリメート)経口ないしは注腸投与が行われます。
もっとも迅速確実な治療・・・透析療法です。　

治療のキーポイント

1. 心電図変化を見る。高K血症は心室細動から心停止を引き起こすので早急治療が必要
2. 重症の高K血症には透析療法が必要
3. 低K血症は筋麻痺をきたし、心室細動を引き起こしやすくなるので注意が必要
4. 急速なK投与は行わない。酸塩基平衡にあわせたK製剤を使用
   
5. 皮膚症状
   色素沈着と掻痒感がでます。
   
6. 出血傾向
   
7. 骨代謝異常　　腎性骨異栄養症と総称されます
   ビタミンD3の水酸化を抑え活性を阻害し、カルシウムの吸収率が下がる為におこりま
   す。カルシウム剤やビタミンD製剤の必要性が出てきます。
   
8. 貧血
   原因は赤芽球系前駆細胞に働いて赤芽球更には成熟した赤血球へ分化させるエリスロ
   ポエチンが十分産生されないためにおこります。

主な使用薬

＜お勧めホームページ＞

腎臓ネット　
全腎協 (社会福祉法人全国腎臓病協議会)