■　生活習慣病シリーズ（２）　高脂血症治療薬
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＝＝　コレステロールには悪玉と善玉がいる？　＝＝

血液中にある脂質（あぶら）には、コレステロール・トリグリセリド・リン脂質などがあります。
これらの血清脂質は、アポタンパクと球状の複合体を形成しています。
　
リポタンパクはその大きさと比重によって４つに大別されます。

1. カイロミクロン
2. 超低比重リポタンバク（VLDL）　
3. 低比重リポタンパク（LDL）
4. 高比重リポタンパク（HDL）
   

生体内のコレステロールは、食事から吸収される分と、自ら生合成される分があります。主に肝臓で合成され、VLDLに組み込まれて血液中に分泌されます。
VLDLは、酵素によってトリグリセリドが分解され、コレステロール豊富なLDLに変化します。
LDLは末梢組織にコレステロールを供給します。
HDLは逆に末梢組織からコレステロールを取り込んで、胆汁酸として体外に排泄する役目をしています。
余分なLDLは、肝細胞表面のLDL受容体によって、再び肝細胞内に取り込まれます。過剰なLDLは酸化変性すると血管壁にへばりつき、粥状動脈硬化を起こすこともあります。
この粥状動脈硬化は、狭心症や心筋梗塞・脳梗塞などをおこします。そのため、LDLは「悪玉コレステロール」と呼ばれ、コレステロール排泄に関与するHDLを「善玉コレステロール」と呼ばれています。
善悪に分かれていますが、どちらのコレステロールも必要不可欠ですが、その量がコントロールされている必要があります。

　　　　　　　　　　　　　　　　　 アセテート
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｌ　　←　HMG-CoA還元酵素↓
　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 l 7α-ヒドロキシラーゼ
　　　 　　　　　　　　LDL受容体 ↓
LDLコレステロール　――→コレステロール　――→　胆汁酸　――→　糞便中へ
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↑
　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　VLDLコレステロール

平成12年度日本動脈硬化学会で高脂血症ガイドラインが出されました。
コレステロールは、低い方がよいと思っておられる方がいますが、HDLは低すぎるのは好ましくありません。
高脂血症ガイドラインでは、いままで総コレステロール値２２０/dl以上を治療開始基準値としていましたが、２４０/dl以上と基準値を上げました。
むしろ、低くなりすぎると免疫機能が低下して、免疫不全によって起こるがんなどの死亡率が上がっている報告がアメリカでされました。
また、他の危険因子があるかないかによっても、治療開始基準値が違います。

（表１） 冠動脈疾患の予防・治療観点から見た
日本人の高コレステロール血症患者の管理(適応)基準

高脂血症の治療目的は、血液(血清)中のコレステロールを低下させることです。しかし、善玉コレステロール＝HDLは、低下するとコレステロールの排泄が出来なくなりますから、40/dl以上をキープします。
治療目標は、上記表１に示しました。

【高脂血症Aの治療】

管理基準値を超えると、高脂血症治療をはじめるわけですが、薬物療法を開始する前にまずトライしていただくことがあります。
＊ライフスタイルの改善、特に過食・飲酒などの食事性因子の見直し
＊運動不足の解消
＊肥満・糖尿病・高血圧などの疾患の合併がある場合はこれらを治療する

【】閉経後の女性：高脂血症(特に高コレステロール血症)の増加、動脈硬化の進展が加速されます。　
　速やかに食事療法を行い、場合によっては高脂血症治療薬を投与します。
【】若年者や妊娠可能性のある女性：食事療法が中心。必要に応じて胆汁酸吸着薬使用します。
　薬の投与は慎重にします。
【】高齢者：代謝活性の低下・腎機能の低下がある場合が多いので、投与量には注意します。
　クロフィブラート系は腎臓で排泄されますので、要注意。特に副作用に注意します。

表２） 薬物療法の目安

高レムナント血症がある場合はクロフィブラート系を優先する。

【高脂血症Bの治療】

コレステロールを下げるということがどういうことなのかを考える事が大切です。
治療目的が動脈硬化の予防・治療にあるとすると、危険因子を積極的に治療あるいは、対策を立てることが大事なのです。個人の家族歴や病歴等状況によって、目標値を設定する事が大事です。

　動脈硬化の危険因子

1. 高LDLコレステロール血症
2. 年齢：男性≧４５歳　女性≧55歳または早期閉経でエストロゲン補充療法を受けていない人
3. 家族に早発性冠動脈疾患になった者がある人
4. 喫煙
5. 高脂血症
6. 低HDLコレステロール血症（＜３５mg/dl）
7. 糖尿病

　　＊　高LDLコレステロール血症（≧６０mg/dl）は危険を減らす因子です　＊

【高脂血症Cの治療】

どの部類の高脂血症なのか・家族に高脂血症の人がいるのか・基礎疾患はなにかをはっきりさせ、ライフスタイルや危険因子を十分に考慮します。
食事療法・運動療法が一番の治療です。禁煙する事は言うまでもありません。安易な薬物療法は避けますが、食事療法等を３~６ヶ月続けても効果が出にくい場合は薬物療法に移行します。
しかし薬がすべてを解決するわけではなく、食事療法・運動療法・ライフスタイルの見直し・禁煙等に努力してください。
治療は長期に継続するものです。飲み方が守り易い事、安全性と効果のバランスをみながら薬剤が選ばれます。

高脂血症治療薬の話題

最近海外で副作用(横紋筋融解症)による死亡例が出たため、自主回収・製造中止になった薬「セリバスタチン」（商品名「セルタ」「バイコール」）は、HMG-CoＡ還元酵素阻害剤の部類に入ります。日本では、海外より低用量で使用しているため、死亡例は出ていません。
HMG-CｏＡ還元酵素阻害剤はステロイド合成抑制の影響もなく、長期安全性もあり、予防効果もある有効な薬ですが、セリバスタチンの場合、副作用による障害が、あまりに大きいための自主回収と思われます。腎排泄されますので、腎機能障害のある方は特に副作用に注意が必要です。
今まで服用されていた方は、服用を中止すると副作用が新たに出る心配はありません。

表３） 高脂血症治療薬一覧

表4) 主な副作用と特徴

高脂血症は一度薬物療法に入ると、薬を飲みつづけなければならないことが多い疾患です。生活習慣病といわれるぐらい、日常の生活習慣が重要なポイントです。
また高脂血症によって併発される病気は、厄介なものが多くあります。
家族に高脂血症既往歴のある方や高脂血症の危険因子をお持ちの方は特に、日頃からの注意が必要です。バランスの取れた食事・適度な運動を心がけてください。
役立つコレステロールと仲良く・悪さをするコレステロールをやっつけましょう！